簽訂合同是一種極其關鍵的商業活動，它可以幫助雙方更好地實現其商業目標，并推動業務的發展。寫保潔勞動合同要注意什么？這里給大家提供保潔勞動合同下載，供大家參考。

保潔勞動合同篇1

甲方：________________________________

乙方：________________________________

根據《中華人民共和國勞動法》及其他有關法律法規的規定，甲乙雙方本著平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

一、合同期限

1、合同有效期：自__________年______月______日至__________年______月______日止，合同期滿聘用關系自然終止；

2、本合同期滿后，任何一方認為不再續訂聘用合同的，應在合同期滿前一個月書面通知對方。

二、工作內容、時間和待遇

1、乙方負責清掃樓層面，揩擦樓梯扶手，拖擦樓層面，清潔衛生間、盥洗室，擦洗門窗及樓道附屬物等。

2、乙方每天工作時間不超過____小時，節假日休息，有特殊情況甲乙雙方共同協商解決。

3、甲方負責按______元/小時支付給乙方作為勞動報酬，按實際工作天數每月結算一次。

4、甲方每年為乙方購買______元的意外傷害保險。

三、乙方的法律義務

1、乙方必須按照要求定時完成保潔義務，不得影響甲方的正常工作。

2、遵守甲方制定的各項規章制度，嚴格遵守崗位的操作規程。因違反安全操作規程而導致的事故，由乙方完全承擔相關責任。

3、愛護甲方的財產，保守甲方的商業秘密。

四、甲方的法律責任

1、甲方按照合同約定向乙方支付勞動報酬。

2、甲方為乙方提供必要的勞動工具、防護工具等保證乙方正常作業的設備。

五、其它事項

1、雙方認為需要約定的其他事項或對原訂條款需要變更重新約定的事項。

2、本合同未盡事宜或合同條款與現行勞動法律法規規定的有出入的，按現行勞動法律法規執行。

3、本合同自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，涂改或未經書面授權代簽無效。

4、本合同一式______份，甲乙雙方各執______份。

5、本合同條款如與國家法律、法規相抵觸時，以國家法律、法規為準。

甲方（蓋章）：________________乙方：_______________________

代表人（簽字）：_____________身份證號碼：_________________

_________年________月_______日_________年________月_______日

保潔勞動合同篇2

甲方(聘用單位)

名稱：________________

乙方(受聘人員)

姓名：________________

甲乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，簽訂如下聘用合同條款，共同遵照履行。本合同自雙方簽訂之日起有效。

一、聘用合同期限

自年月日至年月日止

二、聘用崗位及職責要求

甲方職責：

1.甲方應提供必要的水電供應。

2.協助乙方解決工作現場遇到的特殊問題。

乙方職責

1.乙方人員遵守國家法律法規以及甲方的規章制度。

2.乙方人員嚴格按照操作規范、清潔標準進行工作。

3.乙方負責制定詳細的區域清潔計劃供甲方參考。

4.乙方在工作中發生意外事故責任自負。

5.乙方具體工作范圍：

三、雙方的權利與義務

1.甲方對乙方的服務及清潔質量不滿意時有權提出異議和要求返工。

2.合同期間雙方都有權利提出終止合同，但需提前一個月通知對方，否則視為違約。

3.甲方應按期支付給乙方每月的清潔費用。

4.雙方都有義務遵守各項條款，在工作中提供必要的協助。

四、雙方的違約責任

1.雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份_________%的違約金。

2.逾期不付款，應當承擔違約責任，并按照中國人民銀行的有關過期付款的規定向乙方支付滯納金。

五、付款方式及金額：

1.按月付款：甲方于每月底支付乙方清潔費用，堅持到合同期限，自行解除合同取消當月工資。

2.每月的清潔費用共計：_________元，人民幣大寫_________。

六、聘用合同的終止

本合同期限屆滿合同終止。本合同一式兩份，聘用單位和受聘人員雙方各執一份。

甲方(蓋章)：__________________乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________身份證號碼：____________________

_________年________月_______日_________年________月_______日

保潔勞動合同篇3

甲方：(以下簡稱甲方)

地址：

乙方：(以下簡稱乙方)

地址：

第一條：就乙方向甲方提供長期保潔服務達成如下協議。

第二章承包范圍和清掃周期及清潔標準

第二條：保潔范圍：。

第三條：保潔周期及清潔標準：除按甲方要求清潔外，室內所有固定配臵的物品每天擦洗一至二遍;窗明地亮地面無垃圾、無痰跡、物品設施無灰塵、無污垢、垃圾日產日清。(保潔服務范圍、周期及標準見附表

一)。

第三章承包方式和期限

第四條：乙方以包工包料的方式承包。清掃衛生所需各種清洗機械，清掃工具及各種清潔劑等全部由乙方承擔。

第五條：乙方應自行完成合同規定的保潔工作，不得轉包給其他單位或個人。

第六條：本協議自________年____月____日至________年____月3____日止。

第四章雙方的責任及義務

第七條：甲方承擔以下責任和義務

1、對乙方清掃保潔工作進行監督、檢查。

2、為乙方無償提供存放清潔衛生用品庫房。

3、教育有關人員遵守衛生制度，自覺維護室內外衛生。

4、建筑物及內外設施破損時，應及時維修或更換。

5、督促乙方搞好健康檢查和崗位培訓;協助辦理出入證、做工證等。

6、按時支付承包費用。

第八條：乙方承擔以下責任和義務

1、乙方負責指派保潔人員從事本合同項下的清潔工作，保潔人員屬于乙方員工，由乙方向其支付工資等相關勞動報酬。

2.乙方應配備足夠的工作人員，以保障保潔人員休息休假的權利。必要情況下，為清潔人員提供有效的防護措施，在合同期內，保潔人員在從事正常的清潔工作中遭遇任何傷害意外均由乙方負責，與甲方無關。

3、保證清潔質量，達到甲方滿意，隨時接受甲方監督檢查(按附表二即衛生質量檢查表進行監督檢查)。

4、負責對衛生保潔人員進行政審，搞好崗位培訓，提高保潔人員的政治、業務素質和衛生觀念，更換人員時，應提前征求甲方意見，保持清潔人員相對穩定。

5、教育清潔人員保守秘密，講究禮貌熱情為工作人員服務，不發生違紀行為，不在樓內會客，不與工作人員亂拉關系。

6、所有清潔人員必須挑選具有初中以上文化程度、健康青年，并統一著裝，儀表端正，衣帽整潔，佩帶胸卡，工作時作到四輕(說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕)。

7、實行崗位責任制，教育衛生保潔人員嚴格落實衛生清潔質量標準和清潔工具的消毒隔離制度。

8、愛護建筑物及室內外各種設施，注意節水節電。如因乙方人員過錯造成損壞，或泄密給甲方造成損失的，由乙方負責賠償。

9、乙方保潔人員在業務上受乙方領導，并受甲方監督。

10、根據甲方要求安排工作時間。

11、乙方提供總裁辦公室洗手液、手紙等。

第五章違約責任及合同的變更

第九條：若乙方的`清掃保潔工作不能達到本合同附表二《衛生質量檢查標準》90分以上的，甲方有權發出衛生檢查不合格警告通知書進行書面警告，兩次或以上達不到90分的，甲方可發出衛生檢查不合格處罰書，并視情節輕重對每次處以月承包經費總額的1%-3%罰款。

第十條：甲乙任何一方若在合同期限內有意解除合同，須提前一個月通知對方，任何一方不得隨意終止合同，否則守約方有權要求違約方賠償相當于兩個月承包費用的違約金。

第十一條：合同期滿即終止，如需繼續合作，雙方應提前一個月商定續簽合同事宜。

第十二條：甲乙雙方如遇不可抗力，導致合同無法履行，雙方不負任何責任。

第十三條：雙方需以書面協議的形式方能對合同進行變更或補充。

第六章承包經費及結算方式

第十四條：承包經費：每月承包經費為11500元(大寫：壹萬壹仟伍佰元整)。

第十五條：付款時間：按季度付款，甲方在每個新季度開始后____日內向乙方支付上個季度的承包經費34500元。比如，

第一個季度的承包費應在合同期內

第四個月開始的____日內支付。

第十六條：付款方式：甲方在收到乙方開具的等額發票后，以支票或銀行轉帳的形式向乙方付款。

乙方開戶行：

賬號：

第七章附則

第十七條：本協議未盡事宜及雙方任何爭議，由甲乙雙方協議解決，協商不成，任何一方可向合同履行地起訴解決。

第十八條：本合同自雙方蓋章之日起生效，一式二份，甲乙雙方各持一份。

第十九條：本合同附表二份：

1、保潔范圍和周期;

2、衛生質量檢查標準。

甲方公章：

乙方公章：

甲方負責人：

乙方負責人：

甲方聯系人：

乙方聯系人：

保潔勞動合同篇4

甲方：___________________

乙方：___________________________

根據中華人民共和國相關法律、法規的有關規定，甲、乙雙方經平等協商，一致同意簽訂本合同，共同遵守。本合同性質為勞務合同。

第一條工作內容

1.1乙方同意在被聘用期間，根據甲方工作需要，在本公司從事按時間(每小時12元)計酬的家政保潔服務工作。

1.2乙方應按照甲方的要求，按規定的標準完成工作。

1.3在職期間必須遵守公司一切合法的相關管理制度。

第二條協議期限

本協議有效期自20年____月____日起，至20___年____月____日止，本協議期限為________年。

第三條勞動時間

3.1乙方在被聘用期間執行不定時工作制，即在保證完成甲方安排工作任務情況下工作休息時間由甲乙方雙方協同安排。

3.2乙方必須盡職盡責完成甲方安排的工作任務，并達到規定的質量標準(準確率必須在98%以上)。

3.3乙方不能以甲方的名義開展任何與完成約定的工作任務無關的業務、活動或者從事違法犯罪活動，否則一切后果乙方自己負責，同時甲方保留追究其法律及經濟責任的權利。

第四條勞動紀律

4.1乙方在聘用期間，應遵守甲方的各項規章制度及勞動紀律，嚴格遵守勞動安全衛生、生產工藝、操作規程和工作規范，愛護甲方的財產，遵守職業道德。

4.2乙方違反勞動紀律及各項規章制度的，甲方可視情節輕重，給予調職、降薪或提前解除本合同(乙方未在規定時間內完成甲方安排相應的.工作任務必須承擔每天相應的本職工作的損失)。

第五條勞動報酬

5.1薪資計算標準以公司相應的薪資標準計算。甲方將在每月20日之前支付上月的實際所得勞動報酬，乙方應繳納的所得稅在發放報酬前由甲方代扣。

5.2乙方依法享有相應的保險及福利待遇。

第六條保密義務

6.1協議期內，乙方須在甲方許可之范圍內使用甲方商業信息;協議期內以及協議終止后，乙方必須為甲方之一切商業信息保守秘密，不得以任何方式向甲方以外的第三方泄漏、給予或轉讓。

6.2如果乙方違反上述義務，給甲方造成任何損失，乙方自愿承擔最終的賠償責任。

第七條合同的終止

以下情形發生時，本合同可以終止：

7.1合同期限屆滿;

7.2在合同有效期內，乙方如不能達到甲方的工作要求，甲方將給予警告;如果在一次警告后仍然不能達到甲方的工作要求的，甲方提前3日告知乙方，本合同即可提前終止。

7.3乙方在本合同有效期間，被依法追究刑事責任，甲方可以單方終止合同。

7.4對于非因7.1、7.2和7.3的原因，合同任何一方違反合同約定，且違約方在非違約方書面通知后15日內仍未予改正的，非違約方可以書面通知的形式終止本合同。

7.5乙方在合同期內需終止合同的需向公司相關負責人提前30天書面申請經批準后方可解除合同。若乙方單方面強行解除合同需支付甲方賠償金人民幣一千元。

本合同通過合法的程序提前終止不影響已經產生的權利義務關系。

第八條其他

8.1因履行本合同發生的糾紛，雙方通過友好協商解決，協商不成的可以向當地人民法院提起訴訟。

8.2本協議自簽訂之日起生效，本協議未盡事宜，按國家有關規定執行;必要時，經甲乙雙方協商一致后方可對本協議進行修改或補充;對本協議的任何修改或補充，經雙方簽字、蓋章后方可生效，并具有與本協議同等的法律效力。

8.3本協議書一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方(蓋章)：成都寒香家政服務有限公司乙方(簽字)：___________法定代表人或授權代表：________

________年______月_________日_____年____月_______日

保潔勞動合同篇5

甲方：

乙方：

簽于甲方業務發展的需要，雇傭乙方為濟寧華美物業管理有限公司提供勞動服務，經雙方協商訂立正式《勞務雇傭合同書》如下：

一、合同期限

第一條本合同于20__年月日生效，期限壹年，其中試用期一個月(至年月日止)，并交納合同違約金50.00元整，合同期滿時退回。如雙方需要，可在合同期滿前一個月協商續簽勞務雇傭合同。如合同期已滿，雙方不在續簽合同，但受雇方從事的有關工作和業務尚未結束，則合同應順延至有關工作業務結束。

二、甲、乙雙方的義務和責任

第二條乙方同意根據甲方工作需要，承擔濟鐵集團濟寧物流分公司辦公樓保潔崗位(工種)工作。

第三條乙方工作應達到甲方規定該崗位職責的要求和甲方對崗位之特別規定(詳見《崗位責任書》)的標準。

第四條乙方應按照工作職責保證完成甲方規定的工作和任務。

第五條乙方應接受甲方的績效考核。

第六條未經甲方許可，乙方不得承接與乙方職責相關的個人工作。

第七條甲方應向乙方提供乙方所承擔工作中必需的工作條件。

第八條按國家有關規定繳納的各類社會勞動保險費用及乙方檔案，甲方可以代繳代辦，其費用均由乙方承擔。

第九條乙方應嚴格遵守本合同的附加條款。

三、勞務報酬

第十條甲方每月25日前以貨幣形式支付乙方上月勞務報酬，標準為580.00元/月(含月獎金30.00元)。乙方在試用期間的勞務報酬為/月。甲乙雙方對勞務報酬的其他約定。甲方在以下情況有權扣除乙方相應額度的勞務報酬：

1、因乙方的過失給甲方照成經濟損失的;

2、乙方違反公司管理制度的;

3、雙方約定的其他情況。

四、合同的終止與解除

第十一條合同期滿未續簽，則視為《勞務雇傭合同書》自行終止，雙方應及時辦理相關手續。第十二條經甲乙雙方協商一致，本合同可以解除。

第十三條乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：

(一)在試用期間被證明不符合錄用條件的;

(二)嚴重違反甲方有關規定及按照本合同約定可以解除勞務合同的;

(三)嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成嚴重損害的;

(四)被依法追究刑事責任的。

五、雙方約定的其他內容

第十四條甲乙雙方約定本合同增加以下內容：

一、乙方有義務向甲方提供真實的個人信息與相關證明，并如實填寫《勞務人員登記表》，否則甲方有權隨時解除本合同。

二、甲方有權對公司的有關規定進行修改、完善。修改后的內容對本合同具有同等效力。

三、甲方可以在合同有效期內，根據需要調整乙方的崗位職責和工作范圍，勞務報酬等事項也將做出相應調整。乙方愿意服從甲方的&39;安排。

四、乙方在合同期內承擔的甲方工程項目中的工作及責任，在該項目未結束前，乙方不得未經甲方同意擅自離職。

五、甲方將定期或不定期對乙方進行工作績效考核，考核不合格者，甲方有權解除或終止本合同。

六、乙方違反工作操作規程造成人身意外傷害均由其本人負責，與甲方無任何責任。

七、職工人身意外傷害險：公司將根據不同工種進行辦理，保險費由公司墊付，員工服務期滿一年的由公司承擔，不足一年離職由職工全額承擔，保險手續轉移個人。

八、服裝的管理：合同簽訂時交納服裝墊付金100.00元，合同期滿時退回。

九、本合同到解除日期時，乙方應按照《濟寧華美物業管理有限公司員工手冊》中的離職制度辦理離職手續，否則甲方有權扣除或拒絕支付乙方勞務報酬。

十、乙方離職應提前一個月向主管遞交書面辭職報告，經逐級審批同意后，由管理部通知本人領取“離職審批單”。未經程序審批離職的、自動離職，離職人員的經濟損失自負;離職人員自動離職時如帶走公司財產者，追究其法律責任。

第十五條本合同的附件如下：附件一：《保密協議》;附件二：《崗位職責書》;附件三：甲方制定的《員工手冊》及有關規定。

第十六條本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

保潔勞動合同篇6

甲方：

乙方：

根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》和有關規定，甲乙雙方作為平等的民事主體，經協商一致，確立勞務合作關系，自愿就具體勞務內容簽訂本合同，以便雙方共同遵守。

第一條雙方是建立在地位平等，協商一致的前提下，就勞務事項達成的勞務協議，雙方僅僅是勞務合作關系，非雇傭關系。本勞務合同期限為壹年，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日終止。合作期限屆滿，雙方不再具有任何法律關系，但乙方享有優先繼續合作的權利。

第二條乙方承擔的勞務內容為：承擔甲方生物技術中心實驗區及辦公區域的保潔服務。

1、尊重甲方的管理制度；保潔服務過程中，不影響甲方的正常工作；保持個人衛生、操作衛生及身體健康。

2、按照規定的時間和保潔標準做好甲方指定區域的環境衛生整潔服務。

3、妥善收集、整理、清運垃圾，并存放于甲方指定地點。

4、增強成本意識，愛惜保潔工具及洗滌清潔用品。

5、非勞務服務時間段，乙方自由活動，可以在甲方提供的場所內休息，但不得在甲方辦公或實驗區內閑逛。

6、其它：_____

第三條須達到的勞務要求：

1、為便于雙方合作完成勞務內容，甲方會將勞務時間安排、勞務附屬條件配臵、勞務內容、勞務內容完成時間、需要達到的技術參數或標準等方面告知乙方，雙方應該充分理解和配合，以便很好的完成勞務內容。

2、甲方根據勞務內容可以提供必要的條件、設施、場所、用具讓乙方完成勞務。

3、乙方在勞務期間及非勞務期間，不得違反甲方的規章制度以至于影響甲方及甲方員工的正常工作。非勞務服務時間段，乙方自由活動，可以在甲方提供的場所內休息，但不得在甲方辦公或廠區內閑逛。

4、其它：_____

第四條乙方提供勞務方式為：以乙方的知識、特有技能、服務提供勞務，因為雙方系合作關系，乙方不得讓其他人代為履行本勞務協議。

第五條乙方負有保守甲方商業秘密的義務。

商業秘密是指：甲方未公開的財務數據資料；甲方的所有客戶信息；甲方未公開進行中或計劃談判的投資項目信息及資料；甲方相關科研項目信息；甲方技術配方、技術秘密的信息及資料；因乙方勞務范圍知悉的能給甲方帶來經濟利益的信息及資料、甲方所有其他的非為業內同行所知悉的信息及資料等。包括但不僅限于包括客戶名單、行銷計劃、采購資料、定價政策、財務資料、進貨渠道、技術方案、工程設計、電路設計、制造方法、配方、工藝流程、技術指標、計算機軟件、數據庫、研究開發記錄、技術報告、檢測報告、實驗數據、實驗結果、圖紙、樣品、樣機、模型、模具、操作手冊、技術文檔、相關的函電等等。除了勞務需要或經過甲方書面同意，乙方不得擅自利用、讓他人利用或對他人泄露商業秘密，如果使用、發表、泄露有關甲方商業秘密將使甲方的業務及聲譽受到損害，乙方在勞務合作期間，應盡其最大努力避免此種情況發生。此種保密要求不受時間限制；只有法庭判定應當公開的信息或甲方已經通過紙質媒體公開該信息。乙方違反保守商業秘密事項，給甲方造成經濟損失的，乙方應依法承擔經濟賠償責任，甲方保留進一步追究乙方相關法律責任的權利。

第六條甲方支付乙方勞務報酬的標準：按照每月人民幣1500元的標準向乙方支付或按照方式進行支付。甲方為乙方購買人身意外傷害保險，受益方為甲方，用于乙方在為甲方提供勞務過程中發生意外傷害的補償。保險期間與勞務合同期限相同。

第七條乙方依法繳納個人所得稅的，甲方依法代為扣繳。

第八條發生下列情形之一，本合同終止：

1、本合同期滿的；

2、雙方就終止本合同協商一致的；或一方提前一周通知對方解除的；

3、乙方由于健康原因或其他原因不能履行本合同義務的或乙方的健康原因已不適應該勞務服務的；

4、乙方不能按時完成勞務內容的或達不到勞務標準的，甲方可以提前3天通知乙方解除該勞務合同。

第九條依據本合同第八條約定終止或解除本合同，雙方互不支付違約金。

第十條本合同終止、解除后，乙方有義務在一周內將有關勞務內容向甲方移交完畢，并附書面說明，如給甲方造成損失、應予賠償，交接或賠償完畢后3日內，甲方支付剩余的勞務費。

第十一條乙方在勞務過程中，應持必要的注意和謹慎義務，保持身體健康，避免勞務過程中遭受身體傷害并為此負責。如因甲方過錯導致的傷害，甲方按過錯的程度，承擔必要的補償責任。乙方在非提供勞務時間段，甲方不支付勞務費。

第十二條因本合同引起的有關任何爭議，均向甲方所在地法院提請訴訟。

第十三條本合同甲、乙雙方的通訊地址為雙方聯系的固定通訊地址，若在履行本合同中雙方有任何爭議，該地址為雙方法定地址。若其中一方通訊地址發生變化，應立即書面通知另一方。

第十四條本合同的附件是本合同有效組成部分，與本合同具有同等的法律效力，對雙方均具有法律約束力。

第十五條本合同自簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日：

保潔勞動合同篇7

甲方：______________

乙方：______________

簽定時間：____________________。

簽定地點：______________________________。

受甲方委托，乙方承包甲方______________________________________________。經甲乙雙方共同協商，在平等互利、自愿互惠的.基礎上簽訂本合同共同遵守。

第一條項目責任區域

1、受甲方委托，乙方負責保潔清洗工作區域：____________________________________。

第二條甲方權利和義務

1、甲方有權在乙方工作人員清洗過程中提出方案與建議。

2、甲方有義務教育乙方公司工作人員，自覺遵守和維護安全管理規定，配合乙方保潔人員更好的完成清洗作業任務。

3、甲方提供乙方工作人員食宿，不提供工作所需耗材。

4、甲方公司管理與檢查此次清洗作業，指定負責人____________。

第三條乙方權利和義務

1、乙方有義務接受在清洗作業過程中甲方所提出有效的方案與建議。

2、乙方有義務負責本公司工作人員的安全。

3、乙方提供工作人員清潔所需耗材。

第四條甲、乙雙方共盡事宜

1、乙方工作人員每日正常工作時間為8小時（特殊情況甲乙雙方可協商），每周工作____天，上班時間____點到____點或______點到____點。

2、甲乙雙方充分理解合同條款，甲方按月支付費用，承包合同生效后，甲方于每月______日支付乙方。如遇節假日特殊情況，付款時間可提前或延順。但時間必須在3個工作日之內。

3、甲方應按國家法定節假日補給乙方工作人員加班費用，按日計算。

4、本項目保潔清洗面積為________平米，甲方每月支付乙方保潔費用合計______元。

第五條附則

1、本合同自簽字之日起效，任何一方不得無故終止合同。若單方無故終止合同，應賠償對方經濟損失。

2、本合同自________年____月____日起至______年____月____日截止。

3、本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

4、本項目指定收款人為：武漢市榮泰安物業服務有限公司。

5、指定唯一收款經辦人為__吝漢武__聯系電話：服務熱線：咨詢熱線：

此項目指定結算銀行帳號如下：

公司名稱：

開戶銀行：中國工商銀行，湖北武漢武昌________________________帳號：

6、本合同如有未盡事宜，雙方可通過協商簽定補充合同，補充合同與本合同具有同等效力。

甲方（蓋章）_______乙方（蓋章）_______

乙方負責人簽章：__________乙方負責人簽名：________

__年__月__日__年__月__日