申請書在法律上具有證據效力，可以作為證明材料向有關機關提起復議和訴訟。接下來給大家分享勞動合同申請仲裁，希望對大家寫勞動合同申請仲裁有所幫助。

勞動合同申請仲裁篇1

申請人：__，男，漢族，電話：__住所：__郵編：__

被申請人：__住址：__郵編：__法定代表：__職務，總經理電話：__

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20__年9月8日到20__年10月9日雙倍工資計2000元；

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

三、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年9月和20__年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年9月至20__年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

五、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年12月1日至20__年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年年終獎2750元。合計金額：22497.15元

事實與理由：

申請人于20__年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__-09-08日到20__-10-09日工資計2000元；

根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20__年12月1日至20__年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

被申請人沒有為申請人繳納20__年1月至2月住房公積金200元。

根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：

（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20__年9月至20__年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

此致__縣勞動爭議促載委員會

申請人：

（簽名或簽章）

年月日

勞動合同申請仲裁篇2

申請人：__

被申請人：常熟市機械有限公司

1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同的經濟補償金9100元(2x4550);

2、裁決被申請人向申請人支付因其__年4月至x年9月期間未與申請人簽訂書面勞動合同所應支付的雙倍工資差額50050元(11x4550);

3、裁決被申請人向申請人支付休息日加班工資為45248元，法定節假日加班工資為7740元;合計52988元;

4、裁決被申請人向申請人支付9月份工資1824元(152元x12天)。

申請人于__年3月份正式在被申請人處工作，具體在公司售后服務部從事維修工作。當時公司沒有與我簽訂勞動合同，口頭上約定基本工資為每月2700元，出差另外有補貼和津貼(每天50元)。__年2月份基本工資增加為每月3300元。在這一年多的工作過程當中，我得到了公司、客戶的一致好評。但是__年9月初，公司領導突然要求我回去先休息一個星期。可是當我休假回公司以后，公司領導卻要我去其他車間工作，工資實行計件，當即被我拒絕了。然而，公司領導卻說要么去新崗位工作，要么自己打報告辭職，把我的8月份工資結清就算了。對此，申請人認為，公司在未與我協商一致的情況下，突然強行變更我工作崗位的事情，申請人感到實在是遺憾和無奈。鑒于公司又一直不與我簽訂勞動合同、也未為我足額繳納社保費以及未支付工作期間的加班工資等一系列違法情形，故我只好選擇辭職，并于__年9月13日正式向被申請人遞交了解除勞動合同通知書一份，要求被申請人結清工資和經濟補償金給我。然而被申請人直到9月30日才付清了8月份的工資，但是對9月份應該付的12天工資、解除合同經濟補償金、雙倍工資差額以及加班工資至今沒有付給申請人。申請人為了維護作為勞動者的合法權益，根據《勞動合同法》和相關法規的規定，特向你委申請仲裁，請求依法申請人的上述請求。

此致

常熟市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__

__年11月7日星期一

勞動合同申請仲裁篇3

申請人：，男，漢族，X年__月__日出生，現住X市X區路號。聯系電話：。

被申請人：__有限公司，住所地：__市__區路號。電話：。

法定代表人：職務：

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金__元(月平均工資__元x2)。

二、裁決被訴人向申請人支付年6月至20__年6月加班費共x元，其中：

1、延時工作時間加班費__元及25%的經濟補償金__元；

2休息日加班費__元及25%的經濟補償金__元；。

以上二項合計：X元。

事實與理由：

申請人于__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為__元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人我的年6月至20__年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資__元(年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為__元)為基數計算，年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費__元(__元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費__元(__元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年)未付。為此，我多次找被申請人協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

申請人：

X年__月__日

勞動合同申請仲裁篇4

申請人：_，男，漢族，年7月18日生，原系烏魯木齊市有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，電話：

被申請人：__有限公司，地址：__x，電話：___。

法定代表人：__x有限公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元，

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人于20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此敬

敬禮

申請人：_

_年_月_日

勞動合同申請仲裁篇5

申請人：__x，性別：男/女，出生年月：__年 x 月x日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現住址：貴港市__路__號，郵政編碼：____，聯系電話：__________x(個人有效聯系電話)

被申請人： __X有限責任公司/____局(寫明單位全稱)

法定代表人(主要負責人)：李四 職務：總經理/局長/__

住所：貴港市__路__號(寫明單位詳細地址)

聯系電話：__________(單位電話)

仲裁請求：

請求裁決被申請人：

1.支付__年X月至__年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額__X元(明確數額);

2.支付解除勞動關系經濟補償金__X元(明確數額);

3.支付喪葬補助金__X元，供養親屬撫恤金__X元，一次性工亡補助__X元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

4. 支付一次性工傷醫療補助金__X元，住院伙食補助__X元，停工留薪期工資__X元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

5.支付超時加班費__X元，節假日加班費__X元(寫明加班時間);

6.________X。

事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

(寫明請求的法律依據)申請人認為：因__________X，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應______X。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

此致

貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;

2.證據清單及有關證據材料一式三份。

申請人：__x

二○__年X月 X日

勞動合同申請仲裁篇6

答辯人：_________________

單位名稱或姓名：_________________

地(住)址：_________________

法定代表人：_________________姓名：_________________職務：_________________

委托代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________民族：_________________

年齡：_________________住址：_________________

工作單位及職務：_________________聯系電話：_________________

委托代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________民族：_________________

年齡：_________________住址：_________________

工作單位及職務：_________________聯系電話：_________________

申請人姓名或名稱：_________________

住所(址)：_________________聯系電話：_________________

申請人訴我(單位)爭議一案，答辯人針對申請人的仲裁請求及申請理由，提出如下答辯意見：

(正文)針對申請人申請仲裁的事項進行說明、闡述理由

附件：_________________

1、答辯書副本_________________份

2、有關證據_________________份共_________________頁

答辯人簽章：_________________

_________________年_________________月_________________日

勞動合同申請仲裁篇7

申請人：郝某某。

被申請人：四川某某制藥有限公司。

地址：四川######107國道東側。

法定代表人：李某某。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元,一次性傷殘就業補助金320__元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳__x年3月至__x年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金18585元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

事實與理由：

申請人郝某某于__x年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。__x年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于__x年2月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

四川###勞動爭議仲裁委員會

申請人：

二〇__年三月 日

勞動合同申請仲裁篇8

申訴人：____________，女，________________年________月________日出生，住________市________區____________號。

第一被訴人：____________________股份有限公司

住所：________市經濟技術開發區

法定代表人：____________

第二被訴人：____________________有限責任公司

住所：________市____________街

法定代表人：____________

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金________________元；

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金________________元；

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金________________元；

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

申訴人于_______年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動合同，_______年________月________日日合同期滿后雙方分別于_______年________月和_______日年________月又續簽了為期________年的合同，合同于_______日年________月________日到期。_______日年________日月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司____________________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的`工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_______日年________月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

申訴人：____________

_______年________月________日

勞動合同申請仲裁篇9

申請人：__________，性別______，住____________________________________，身份證號碼____________________，聯系電話________________________。

被申請人：____________有限公司____________車身廠，住所地：_____________________________

法定代表人：______________負責人：______________電話：______________________

被申請人：________________勞務有限公司，住所地____________________________________

法定代表人：__________________電話：____________________

申請事項：

1、請求___________委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金____________元。

2、請求___________委員會依法裁決被申請人補繳申請人_________年――_________年社會___________金。

3、請求兩被申請人支付加班費____________元。

事實及理由：

申請人于__________年____________月被______________勞務公司派遣到____________車身廠工作，________年______月______日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的'行為嚴重違反了《___________》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴___________委員會依法裁決。

此致

____________勞動___________委員會

申請人：________________

________年________月________日

勞動合同申請仲裁篇10

勞動爭議仲裁委員會：

我與勞動爭議一案，經北京市區勞動爭議調解委員會進行調解，雙方就勞動爭議已達成調解協議（或已達成和解協議）。現本人向貴委員會提出撤訴申請，請貴委員會依法予以準許。

申請人：__X

20__年X月X日

勞動合同申請仲裁篇11

申請人：______，男，____族，19____年__月__日生，住貴州省________________________組，身份證號：__________________________，電話：______________________，

被申請人：水城縣__________煤礦

住所地：水城縣______________村

負責人：______（辦公室主任）電話：________________，0858——______________仲裁請求：

一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期護理費29天×104元/天=3016元。

3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。

4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工傷醫療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性傷殘就業補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

共計：106288.65元

事實和理由：

一、因申請人不能提供原工資相關證據，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

二、申請人于_____________年__月__日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市________治療，出院時該院診斷證明書為：

1、右手示中指中節指骨骨折；

2、右手示中指血管神經肌腱損傷；

3、右手環指末節指體缺失；

4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。住院____天，康復期____天，經被申請人申請：于_____________年__月____日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【________】第______號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，_____________年__月____日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為__級傷殘。

申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

此致

敬禮！

____縣勞動爭議仲裁院

申請人：

___________________年_____月____日

勞動合同申請仲裁篇12

反申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________

地址：_________________工業園

委托代理人：_________________律師事務所律師。

被反申請人：_________________，女公民身份證號：_________________

戶籍地址：_________________

常住地址：_________________

聯系電話：_________________

仲裁請求：_________________

1、被反申請人依法補償因其自動離職給反申請人造成的經濟損失4235.5元。

2、被反申請人立即到反申請人處，補辦離職交接手續，以免損失繼續擴大和滋生其它糾紛。

事實和理由：_________________

被反申請人于20__年9月28日與反申請人簽訂勞動合同，并于同年10月5日報到上班，被安排在反申請人開發部從事針車工作。20__年初，被反申請人無故曠工，雖經多次聯系依然不斷推脫不來上班，最后反申請人不得不在15天后確認其為自動離職。

被反申請人由于無故曠工，乃至最后自動離職，使反申請人蒙受如下直接經濟損失：_________________

1、其個人領用的生產工具全部丟失，經濟損失211.8元;

2、其領用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補制，經濟損失1291.7元;

3、已裁剪待加工材料丟失導致版師不得不在周末連續加班20個小時重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(該版師小時工資36元，利用周六和周日連續加班共計20小時，加班費=36元/小時__20小時__2=1440元)。

4、其已裁剪待加工材料丟失導致樣品周期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費1092元(替代人員的小時工資為12元，累計夜間加班5次，共計10小時;周末加班4天，共計38小時，加班費=12元/小時__10小時__1.5+12元/天__38小時__2=1092元)

5、其個人借款兩次，共計200元。

針對被反申請人的行為，依據雙方簽訂的勞動合同和反申請人的，被反申請人應當賠償反申請人直接損失4235.5元。

被反申請人給反申請人造成的其它損失：_________________由于被反申請人的行為突然，致使反申請人即使采取必要的彌補措施，最終還是導致樣品交納給客戶的時間被延誤了整整一周，這使反申請人的信譽受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續申請投訴的權利。

此致

___________人民法院

反申請人：______________

日期______________

勞動合同申請仲裁篇13

申請人：______________，女，住__________市__________區__________村。

被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理

申請請求：

1、請求被申請人支付申請人20__年1-9月工資11222元。

2、請求被申請人支付申請人相當于工資報酬25%的經濟補償金2805元。

事實和理由：

20__年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請人未按時發放工資。至20__年9月10日，被申請人無故拖欠申請人20__年1-8月份工資9422元，被申請人出具一欠條。此外，對9月份工資1800元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動合同的經濟補充辦法》第三條規定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發申請人相當于工資報酬25%的經濟補償金2805元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

__________市__________區勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

勞動合同申請仲裁篇14

申訴人：

身份證號碼：

現住：

聯系電話：

被申請人：

負責人：

地址：

聯系電話：

仲裁請求：

（1）請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣元。

（2）請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣元。

事實與理由：

申請人于X年X月X日進入被申請人單位工作，擔任X崗位，月工資為X元，雙方簽訂了勞動合同期限為X年X月X日到X年X月X日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，X年X月X日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

此致

__市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__________

_________年______月______日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

勞動合同申請仲裁篇15

申請人：________ 性別________，________ 年 ________月 ________日，漢族________，住址____________

住址：

被申請人：___________公司，

地址：_______________________

法定代表人：________ 電話：________

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業補助金17600元;

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

申請人：

201_年_月__日