在撰寫申請書時，簡潔明了地表達自己的申請意圖和優勢非常重要。寫個人勞動仲裁申請有什么要注意的呢？這里給大家帶來個人勞動仲裁申請，希望對大家有所幫助。

個人勞動仲裁申請篇1

申請 人：__公司

負責 人：__

地 址：__1號樓1單元3樓東戶

聯系電話：12345__0

被申請人：__ 男 漢族 __年1月3日出生

住 址：__1號樓1單元3樓東戶

電 話：1111__11 郵政編碼：111__111

請求事項：

申請人不服x勞仲案字 [__]第 00號裁決書，現依法向貴院申請：

1. 裁定撤銷x勞仲案字 [__]第 00 號裁決書。

2. 申請費由被申請人承擔。

事實與理由：

被申請人于__年3月10日向__市勞動人事爭議仲裁委員會（以下簡稱勞動仲裁委）提出勞動爭議仲裁申請書，將__省__縣二建建設工程勞務有限公司（以下簡稱__法到庭，勞動仲裁委審理后，于__年4月12日作出x勞仲案字 [__]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。

申請人認為：

1、仲裁裁決沒有管轄權。

2、仲裁裁決適用法律錯誤。

3、仲裁裁決違反法定程序。

申請理由：

1、 仲裁裁決對申請人無管轄權：

裁決書已經查明如下事實：申請人與__二建之間存在建筑工程勞務承發包合作關系，屬于民事法律關系，屬于民事法律規范調整范疇。__二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建筑工人，被申請人與__二建之間建立了勞動關系，屬于勞動法律規范調整范疇。故此，本案應是被申請人與__二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關系，故此，仲裁裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。

2、 裁決書適用法律錯誤：

裁決書依據《工傷保險條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關于印發建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》（勞社部發【__】22號文）（以下簡稱22號文）第九條、第十條之規定，裁定申請人支付被申請人工傷醫療費屬于適用法律錯誤。

勞社部發【__】22號文第一條規定：“本辦法適用于在中華人民共和國境內的建筑業企業(以下簡稱企業)和與之形成勞動關系的農民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關系，故此，22號文對申請人并不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。

另外，仲裁裁決中認定申請人與__二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫療費，待結算工程款時，將__二建應承擔的工傷醫療費予以扣除。申請人與__二建之間是否存在未結清的工程款，屬于申請人與__二建之間的民事爭議事項，屬于民事法律關系范疇，不屬于勞動法律關系范疇。此項認定屬于仲裁裁決無管轄權的事項，屬于越權認定，應屬無效。

故此，仲裁裁決錯誤的適用了法律，認定了仲裁裁決無管轄權的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。

3、 裁決違反法定程序：

__年3月29日，申請人根據勞動仲裁委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，__二建沒有到庭，但仲裁裁決書中并沒有依法將__二建沒有到庭參加庭審事項予以說明，而是裁定申請人承擔了可能會由__二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯系不到__二建，如此認定，于法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。

綜上所述：濟勞仲案字 [__]第 00號裁決書適用法律、法規錯誤、仲裁裁決無管轄權、裁決違反法定程序，根據《中華人民共和國勞動調解仲裁法》第49條之規定，應當依法予以撤銷。請求人民法院依法明察，支持申請人上述請求。

申請人：

日期：

個人勞動仲裁申請篇2

申請人：___

性別：男

民族：漢族

身份證號：_________

住所地：住_________市_________區_________（縣）路_________號

聯系電話：________（如果委托了律師，不要寫申請人自己的電話）

被申請人：___________

住所地：住_________市_________區_________（縣）路_________號

聯系電話：________

法定代表人：___（，職務：___）。

仲裁請求：

一、請求確認申請人與被申請人自___年___月___日起建立勞動關系，至___年___月___日止；

二、請求裁令被申請人支付申請人___年___月___日至___年___月___日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元，及拖欠工資25%的經濟補償金元；

三、請求裁令被申請人支付申請人___年___月___日至___年___月___日的高溫津貼元；

四、請求裁令被申請人支付申請人自___年___月___日起___年___月___日，因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額，共___計元；

五、請求裁令被申請人支付申請人___年___月___日至___年___月___日的____元；

六、請求裁令被申請人返還申請人（工作服）押金元/畢業證/學位證；

七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金___元；

八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明，并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續。

上述第項至第項申請請求金額共計___元。

事實與理由：

（事實與理由部分，應當緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同（或事實勞動關系）的建立、履行、變更、解除等情況）

“申請人于___年___月___日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于___年___月___日起在被申請人處工作，任一職，但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……（勞動合同或事實勞動關系的建立）

申請人在被申請人處工作期間，被申請人要求法定節假日照常上班，但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資……。在申請人工作過程中，被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……（勞動合同的履行）

___年___月___日，公司人事部未與申請人協商，擅自將申請人崗位從廣州調至北京……（勞動合同的變更）

“___年___月___日，公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下，違法解除與申請人的`勞動合同……”或“___年___月___日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險依法提前n天向被申請人提出辭職”或“___年___月___日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發函解除了勞動關系”。（勞動合同的解除）

綜上所述，被申請人的行為已經嚴重侵害申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規之規定，特向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法裁決！

申請人：___

___年___月___日

個人勞動仲裁申請篇3

申請人：_______________，性別：___________，

出生日期：______________________________

住址：_________________________________

電話：___________________________________

身份證號碼：___________________________

被申請人：公司地址：____________________

法定代表人：__________________________

電話：_______________________________

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣____________元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣____________元。

3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費合計人民幣元。

事實與理由：

________年____月____日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關系，應當支付經濟賠償金 ________元。

3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：____________

________年____月____日

一：證據名稱：被申訴人的錄用通知證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據

二：書證名稱：工資確認單考勤確認表證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系

個人勞動仲裁申請篇4

申請人：張__，女，漢族，__年5月11日出生，住址：__。電話：__。

被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區。郵編：__

法定代表人：__，職務：__。電話：__。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳__年1月至__8年10月社會保險費.

事實與理由：

__年11月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。__年6月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。__8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

個人勞動仲裁申請篇5

申請人姓名：____________，性別________，出生_______年_______月_______日，________族，電話____________，住址____________________________

被申請人姓名：________________

法人代表：________________

職務：____________________

_________請求：

1、依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資____________元

2、依法裁定被申請人支付申請人加班工資___________元

3、依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資差額___________元

4、依法裁定被申請人應為申請人辦理年月日至年月日養老，工傷，失業，醫療等_____金___________元

事實與理由

________年________月________日，申請人到被申請人處工作，根據被申請人的工作要求從事工作，擔任一職，雙方建立了事實勞動關系。并未簽訂勞動合同。工作期間的加班加點，節假日的加班，被申請人從未支付過加班工資以及節假日法定加班報酬，也未曾為申請人辦理養老，失業，醫療，工傷等_____________。根據_____________相關規定，用人單位未按法律規定與勞動者簽訂勞動合同，應向勞動者每月支付雙倍工資，被申請人并未給勞動者繳納各種法律規定的_____________，被申請人以違反了相關法律規定，為了維護申請人的合法權益，根據_____________相關規定，請求_____________委查明事實，支持申請人的申請事項

此致

________________________勞動_____________委員會

申請人姓名：________________

________年________月________日

個人勞動仲裁申請篇6

申訴人：__，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區__號。

第一被訴人：武漢__股份有限公司

住所：武漢市經濟技術開發區__

法定代表人：__

第二被訴人：武漢__有限責任公司

住所：武漢市經濟技術開發區__街

法定代表人：__

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人于20__年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20__年3月19日合同期滿后雙方分別于20__年3月和20__年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢__有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20__年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：__

20__年__月__日

個人勞動仲裁申請篇7

申 請 人： __

地 址： __

法定代表人： __

被申 請 人：__ 女，漢族 __ 年

申請撤銷事項：

申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由__市勞動爭議仲裁委員會（以下簡稱仲裁委）審理并作出_勞仲案字 第 仲裁決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該仲裁裁決書。

事實與理由：

一、適用法律不當

雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20__年_月_日至20__年_月18日，仲裁委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國勞動合同法》 第十九條規定 “勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是仲裁委認定的不超過一個月，因此仲裁委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。

二、違反法定程序

申請人__有限公司于20__年 月_日收到仲裁委的應訴通知書，上面約定仲裁委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知書上卻要求申請人_月_日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是仲裁委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，仲裁委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時仲裁委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。

二、仲裁裁決書認定事實不清沒有證據支持

本案在仲裁過程中，本案被申請人（原審申請人）__年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向仲裁庭提交關于工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）__有限公司向仲裁庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關于的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是仲裁委對我方提出的異議未與理睬，并用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。

綜上，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的`規定，為維護申請人的合法權益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。

申請人：

日期：

個人勞動仲裁申請篇8

請求事項：

1、要求被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書;[d2]

2、要求被申請人一次性支付申請人__年7月18日、7月19日和__年8月6日至8月20日包括400元手機補貼在內工資9365.58元及25%額外經濟補償金2341.40元;

3、要求被申請人一次性支付申請人__年7月17日至__年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經濟補償金1524.83元;

4、要求被申請人一次性支付申請人超過一個月未簽訂書面勞動合同按雙倍工資標準另外支付__年8月17日-8月20日計4個工作日的工資2758.64元;

5、要求被申請人一次性支付解除勞動合同半個月工資標準的經濟補償金4983元及50%額外經濟賠償金2491.5元;

6、要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納__年7月17日至__年8月20日的各項社會保險;

以上共計人民幣29564.27元。

事實與理由：

申請人【】女士于__年7月17日進入被申請人公司，任國際貿易部經理職位。雙方口頭約定，勞動合同期限為1年，月工資15,000元，手機通訊補貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會保險費，未依法支付加班費等，__年8月20日，申請人與被申請人解除勞動關系，并根據公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關手續離開公司。截至今日，被申請人除支付申請人__年7月28日至__年8月5日工資4,500元、100元手機通訊補貼[d3]外，尚未支付其在公司工作期間(__年7月18日、7月19日和__年8月6日至8月20日)的工資報酬及手機補貼，并且公司一直未依法與【】女士簽訂書面勞動合同、未依法為其繳納社會保險、未依法支付加班費、未支付解除合同的經濟補償金。

根據相關法律法規的規定，申請人提出請求理由如下：

1、被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。申請人已經按公司要求辦理工作交接，雙方已經解除勞動合同。根據《勞動合同法》第五十條規定，“用人單位應當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明”，所以被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。

2、申請人于__年7月17日到崗開始工作，月工資為15,000元，按照被申請人公司規定每月5日支付上月工資，__年8月5日，被申請人支付了申請人__年7月28日至8月5日的工資4500元，但截至今日，被申請人一直拖欠__年7月18日、7月19日和__年8月6日至8月20日工資。

根據《勞動合同法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定，公司應當“及時足額支付勞動報酬”，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，還需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金”。

按照雙方約定月工資15,000元，每月21.75個工作日為標準，申請人日工資為689.66元，__年7月18日、7月19日和__年8月6日至8月20日共計13個工作日工資合計8965.58元，另外，根據雙方的約定，被申請人應當每月支付申請人手機通訊補貼500元，但截止今日，被申請人仍然拖欠申請人手機費通訊補貼400元。所以，申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補貼在內總額為9365.58元及25%額外經濟補償金2241.40元。

3、累計平時加班為36.5小時，休息日加班為一天。根據《勞動法》第四十四條的規定，用人單位安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;休息日安排勞動者工作又不能安排補休的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬。根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，還需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金”。

根據申請人為每天8小時工作制，每月21.75個工作日，月工資15,000元，則申請人的小時工資為86.21元，所以被申請人應支付申請人加班費為6099.32元及25%額外經濟補償金1524.83元。

4、申請人__年7月17日到崗，被申請人應該在__年8月16日前與申請人簽訂書面勞動合同，但是截止__年8月20日，雙方解除勞動關系之日，被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動合同。

根據《勞動合同法》及《勞動合同法實施條例》的相關規定，所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個月未簽訂勞動合同按雙倍工資標準另外支付__年8月17日至8月20日(計4個工作日)工資2758.64元。

5、根據法律法規，被申請人應當依法為申請人繳納社會保險，但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項社會保險，所以申請人提出解除勞動合同。根據《勞動合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第十條的規定，申請人要求被申請人一次性支付解除勞動合同按北京市平均工資三倍計算的半個月工資標準的經濟補償金4983元及50%額外經濟賠償金2491.5元。

6、根據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規規定，公司應該依法為員工繳納社會保險，任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以，申請人要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納__年7月17日至__年8月20日的各項社會保險。

此致

北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

委托代理人：

年月日

個人勞動仲裁申請篇9

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：______________有限公司

住所地：

法定代表人：

申請事項：

1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金______元（按月平均工資____元計算）。

事實與理由：

申請人于1994年入____有限公司，___年3月調入___有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動合同，并交納社保。自20__年起申請人在被申請人處擔任___一職，月平均工資____元，并約定被申請人保證申請人的休息權利，若被申請人因生產需要，經與工會和申請人協商后延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，并約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。但事實上被申請人處經常加班，平均每日延長工作3個小時以上，自___年10月起公司經常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多（公司上下班有打卡記錄，并有視頻監控，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供申請人___年__月至___年__月間的考勤記錄及上下班監控錄像），導致申請人出現頭暈頭疼的情況。自___年__月份開始申請人頭暈頭疼現象嚴重加劇，無奈下申請人去__市__院檢查，醫生說頭疼頭暈現象是由于工作經常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。申請人___年__月__日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的存休假及20__年的特休假，并未批病假。___年__月__日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請人同意的.情況下單方面擅自把申請人的職務調為___。申請人于___年__月至___年__月以被申請人經常加班，并在未征得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務調為__員為由向被申請人提出解除勞動關系，但被申請人不予批準，并告知申請人若解除勞動關系，理由需改為申請人個人前景發展等原因。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第26條、35條、38條第1項和46條第1項的規定，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委公證審理依法裁決。

此致

___市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

個人勞動仲裁申請篇10

申請人：__，男，__族，19__年x月x日生，住貴州省__組，身份證號：__，電話：__，

被申請人：水城縣__煤礦

住所地：水城縣__村

負責人：__（辦公室主任）

電話：__ , 0858---__仲裁請求：

一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

二、1、停工留薪工資4個月x3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期護理費29天x104元/天=3016元。

3、住院期伙食補助費29天x10元/天=290元。

4、傷殘補助金11個月x3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工傷醫療補助金9個月x3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性傷殘就業補助金9個月x3120.67元/月=28086.3元。

共計：106288.65元

事實和理由：

一、因申請人不能提供原工資相關證據，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

二、申請人于20__年x月x日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市__治療，出院時該院診斷證明書為：

1、右手示中指中節指骨骨折；

2、右手示中指血管神經肌腱損傷；

3、右手環指末節指體缺失；

4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。

住院__天，康復期__天，經被申請人申請：于20__年x月__日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【__】第__號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，20__年x月__日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為x級傷殘。

申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

申請人：

日期：

個人勞動仲裁申請篇11

_____仲裁委員會：

申請人與_____________因_______經濟合同糾紛一案，你會正在審理中。根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》的規定，特請你會采取________保全措施，如因采取保全措施造成財產損失，由申請人承擔責任。

申請人：________

法定代表人：______

__年__月__日