合同規定了合同雙方之間的權利和義務，有助于避免雙方在合作過程中出現爭議，保證雙方的利益得到有效保障。怎樣寫簡短的門面租賃合同？這里提供簡短的門面租賃合同分享，供大家參考。

簡短的門面租賃合同篇1

出租方(下稱甲方)：_____________________

承租方(下稱乙方)：_____________________

經甲乙雙方協商，甲方自愿將位于門面出租給乙方使用(不得經營違法違規行業)，現就租賃事宜，雙方協商如下協議：

一、租用期限：______年，自___________年_______月______日起自___________年_______月______日止。

二、租金及支付方式：年租金為人民幣____________元/年(大寫：__________________元整)，另交押金____________元，期滿乙方不欠任何費用并經甲方驗收房屋無誤后，甲方將押金退還給乙方。

三、租用期間，門面所發生的水、電、稅、費等一切費用由乙方自行負責。乙方在經營期間，必須搞好環保及消防，若與周邊鄰里發生矛盾，由乙方自行解決。若因乙方處理不好以上關系，致使該樓業主及城監、環保等部門強制停業，乙方必須無條件搬出，所交租金甲方不予退還。若發生安全事故由乙方承擔，甲方概不負責。

四、租賃期間，乙方對門面進行裝修，但不得改變房屋結構，租賃期滿，除地板、衛生間外，乙方可將裝飾物拆除，但必須保持墻面整潔。

五、租賃期間，原則上乙方不得轉讓此門面，若確需轉讓必須征得甲方同意后方可轉讓。

六、違約責任：本合同一經簽訂，任何一方不得違約，如一方違約，則賠償對方違約金____________元(大寫：__________________元整)。

七、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字生效。

甲方(簽章)：_______________乙方(簽章)：_______________

___________年_______月______日___________年_______月______日

簡短的門面租賃合同篇2

出租方（簡稱甲方）：___________________________

承租方（簡稱乙方）：___________________________

根據合同法和相關法律法規規定，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事，達成以下協議：

一、租賃門面描述

甲方出租給乙方的門面位于_________________________________________。

二、租賃房屋用途

1、乙方租賃門面房屋做為____________________使用。

2、乙方向甲方，在租賃期內，未事先得到甲方的書面同意，乙方不能擅自改變門面的原有結構和用途。

三、租賃期限

______年______月______日起至______年______月______日止，租賃期為________年。

四、租金及支付方法

每月租金為________人民幣元，租金支付方法：每月________日前支付。

五、甲方權利與義務

1、甲方應在乙方支付__________元押金之日將上述房屋鑰匙交付乙方。

2、甲方必需保證出租給乙方的門面能夠從事商業經營，并提供乙方辦證的相關資料。不能將乙方租用的門面、甲方的房屋轉租（賣）給任何第三方；或在租賃期內房租加價。

3、在租賃期間，甲方不能對所出租的房屋及房屋所在范圍內的土地使用權設定抵押。

4、租賃期滿，乙方未續租的，甲方有權收回房屋。乙方添置的用于經營的所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有。

六、乙方的權利與義務

1、乙方按照本合同約定使用房屋，不承擔門面自然損耗的賠償責任。

2、乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上，有權根據營業需要對上述房屋進行裝修，甲方不能干涉。

3、在租賃期內，因租賃門面所產生的'水、電、衛生費等由乙方自行承擔。

4、按本協議約定支付租金。

七、房屋使用要求和維修責任

1、在租賃期間，乙方發現該房屋及其附屬設施有損壞或故障時，應及時通知甲方；甲方應在接到乙方通知后的________日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修費用由甲方負責承擔。

2、乙方應合理使用并愛護房屋及其附屬設施。因乙方使用不當或不合理使用，導致該房屋及其附屬設施損壞或發生故障的，乙方應負責修復。乙方拒不維修，甲方或出租人可代為維修，費用由乙方承擔。

八、續租

租賃期滿，甲方有權收回全部出租房屋，乙方應如期交還。乙方在同等條件下有優先租賃權，雙方可根據本合同約定情形，結合實際情況重新協商后，簽訂新的租賃合同。

九、房屋返還時的狀態

1、除甲方同意乙方續租外、乙方應在本合同的租期屆滿后的_____日內應返還該房屋。

2、乙方按本合同約定返還該房屋時，應經甲方驗收認可，并相互結清各自的費用，方可辦理退租手續，甲方退還乙方押金________元。

十、轉租、轉讓和交換

1、在租賃期間，乙方再轉租房屋需事先書面通知甲方，得到甲方的同意。

2、乙方向甲方，在轉租期間不將該房屋承租權轉讓給他人或與他人承租的房屋交換使用。

十一、本合同未盡事宜

甲、乙雙方可以補充協議的方法另行約定，補充協議是本合同不可分割的部分，與本合同有同等法律效力。

十二、本合同一式______份。

其中，甲、乙雙方各執______份，均有同等效力。

出租方（甲方）：_____________

承租方（乙方）：_______________

電話：________________________

電話：__________________________

日期：________________________

日期：__________________________

簡短的門面租賃合同篇3

甲方：

乙方：

甲方現回龍食品站有門面兩弄對外出租，乙方根據業務需要，愿意租用，雙方就門而租用事直達成如下協議：

一、租用范圍：一樓整層(過道除外)。

二、租用時間：經雙方共同協商，租用時間三年，從_____年_____月_____日至______年______月____日止(如房子拆遷，甲方提前一個月通知乙方，乙方沒有干涉權，請搬出，不屬違約)。

三、租金價格：每年為壹萬壹仟陸佰元整(不含稅金)，其它稅金由乙方自負，一年內價格不調整，第二年隨市價調整而調整，合同期滿后，在同等價格的基礎上優先租給乙方。

四、付款方式：自簽訂合同起，每年租金一次付清，(不含水電、衛生費、所有稅收)。

五、如甲方有紅白喜事，甲方必頦從門面上經過，乙方不得干預。

六、其他事項，乙方在租用期間，必須愛護甲方所有財產，保持內外干凈，做好防火、防水、防盜措施，如發生意外，由乙方負責。

七、乙方在裝修時，不得破壞甲方房屋主體結構，合同到期時，所有裝修好的東西不能搬動。

八、合同到期，乙方無權轉讓。

九、在租用三年期內，乙方一次性付押金壹仟伍佰元整，做房屋損壞費(如地板、墻裙、膩子灰、門等一切)，如沒損壞，甲方退還乙方全部押金。

十、違約責任：雙方簽訂合同后，必須按合同條款執行，如一方違約，罰違約金伍仟元整。

十一、本合同一式兩份，甲、乙各執一份，簽字后生效。

甲方：

乙方：

簡短的門面租賃合同篇4

出租方(甲方)：

承租方(乙方)：

根據《中華人民共和國合同法》及有關法律法規，甲、乙雙方在“平等、自愿、互利”的基礎上，就甲方將其合法擁有的門面出租給乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜訂立本合同。

一、租賃期限

1、甲方將位于郵政局對面農家飯莊旁邊過道的第一間門面租給乙方使用。

2、租賃期為壹年，從年11月13日起至年11月12日止。

3、租賃期間，乙方未經甲方同意，不得將房屋租給第三方，或改變用途。租期屆滿或解除合同時，乙方需按時歸還房屋給甲方，乙方如要求續租，在同等條件下乙方享有優先權，但必須在租賃期滿1個月之前告知甲方，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

二、租金、押金及支付方式

1、該門面房年租金總額為人民幣壹萬壹仟伍元整，押金為壹仟元整。

2、房屋租金支付方式：乙方以現金形式給甲方支付租金和押金，簽定合同之時乙方一次性付清所有費用。

3、乙方向甲方交付的壹仟元押金不計利息，合同期滿時甲方退還給乙方。

三、乙方必須按時交付租金和押金，如有拖欠，按拖欠額每日收取1%的違約金。

四、承租期內乙方在不改變和影響房屋整體結構的前提下，可進行裝修裝飾;期滿不續租，其裝修材料由乙方自行處理，若拆除，其費用由乙方自理并恢復原貌。

五、合同期內，水、電費按月按表由乙方自行到相關部門繳納，同時乙方應自覺遵守相關部門的管理規定，如有違反，按相關部門的管理辦法處理。水、電設施出現問題，甲方可協調解決，其一切費用由乙方承擔。

六、租賃期間乙方應愛護好所有的設施(含水、電、門、窗和下水道)及周圍環境，如有損壞由乙方承擔責任。房屋主體如因不可抗拒的自然災害導致毀損，本合同則自然終止。

七、租賃期間，甲乙雙方均不得借故解除合同，如甲方因改建、擴建、出售要收回房屋，必須提前1個月書面通知乙方，并取得乙方同意;如乙方需退還也必須提前1個月書面通知甲方，并取得甲方同意，如甲方違約，除退還押金外另賠償違約金壹萬元;如乙方違約則不返回押金，并由乙方賠償甲方壹萬元。

八、乙方應給甲方提供有效的身份證原件(查看)和復印件(備檔)。本合同在履行中若發生糾紛，應通過雙方協商解決;協商不成，可訴請人民法院處理。

九、本合同未盡事宜，可經雙方協商作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。本合同及附件一式兩份，由甲、乙雙方各執壹份，雙方簽名生效。

甲方簽名：乙方簽名：

身份證號：身份證號：

聯系電話：聯系電話：

家庭地址：家庭地址：

簽約日期：年11月12日簽約日期：年11月12日

簡短的門面租賃合同篇5

承租商鋪之前，應當赴該商鋪所在房地產交易中心進行產權調查，確認以下幾個重大信息：

1、房屋的用途和土地用途，必須確保房屋的類型為商業用房性質、土地用途是非住宅性質方可承租作為商鋪使用，否則，將面臨無法辦出營業執照以及非法使用房屋的風險。

2、房屋權利人，以確保與房屋權利人或者其他由權利人簽署租賃合同。

3、房屋是否已經存有租賃登記信息，若已經存有租賃登記信息的，導致新租賃合同無法辦理登記手續，從而導致新承租人的租賃關系無法對抗第三人，也會影響新承租人順利辦出營業執照。

出租方：______________（以下簡稱甲方）

承租方：______________（以下簡稱乙方）

根據《中華人民共和國合同法》及其有關法律法規和本市的有關規定，甲、乙雙方在自愿，平等，互利的基礎上，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜訂立本合同。

一、租賃門面描述

1.甲方將其合法擁有的座落于________街_______招待所以_____門面房小間出租給乙方用于經營。該門面建筑面積共_______平方米；

2.內附屬設施：________________________________________________________________________.

二、租賃房屋用途

1.乙方租賃房屋作為商業門面使用；

2.乙方向甲方承諾：在租賃期限內，未事先征得甲方的書面同意，乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。

三、租賃期限

本合同租賃期為_______年，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

四、租金及支付方式

第一年租金為_______元人民幣，大寫_______圓整。第二年租金經雙方協商約定_________________.租金支付方式_________________.

五、甲方的權利與義務

1.甲方應在乙方支付_____租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方；

2.甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業經營。不得將乙方租用的房屋轉租（賣）給任何第三者；或在租賃期內房租加價；

3.在租賃期間，甲方不得對所出租的房屋及房屋所在范圍內的土地使用權設定抵押。并保證所出租房屋權屬清楚，無共同人意見，無使用之糾紛；

4.在甲方將房屋交付給乙方使用之前，應負責將所租賃房屋與隔壁門面房隔開，以及配備燈具、水電等基本設施等，其所有權歸甲方所有；

5.甲方有義務幫助乙方同屬于其權限內的房屋承租方協商因門面房共享的設施所產生的費用達成一致協議；

6.租賃期滿，乙方未續租的，甲方有權收回房屋。乙方添置的用于經營的所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有，未能移動、拆除的設備設施________________________.乙方應在租賃期滿后_______日內搬離。

六、乙方的權利與義務

1.乙方按照本合同約定使用房屋，不承擔門面自然損耗的賠償責任；

2.乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上，有權根據營業需要對上述房屋進行裝修，甲方不得干涉；

3.在租賃期內，因租賃門面所產生的水、電、衛生費、物業管理費、債務由乙方自行承擔；

4.按本協議約定支付租金。

六、房屋使用要求和維修責任

1.在租賃期間，乙方發現該房屋及其附屬設施有損壞或故障時，應及時通知甲方；甲方應在接到乙方通知后的______日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修費用由甲方負責承擔；

2.乙方應合理使用并愛護房屋及其附屬設施。因乙方使用不當或不合理使用，致使該房屋及其附屬設施損壞或發生故障的，乙方應負責修復。乙方拒不維修，甲方或出租人可代為維修，費用由乙方承擔；

3.乙方租賃期間，甲方保證該房屋及其附屬設施和設備處于正常的可使用和安全狀態。甲方或出租人要對該房屋進行檢查、養護的，應提前____日通知乙方。檢查養護時，乙方應予配合。如因乙方阻撓養護、維修而產生的后果，則概由乙方負責；

4.在租賃期間，甲方需要對該房屋進行改建、擴建或裝修的，甲方負有告知乙方的義務。具體事宜可由甲、乙雙方在條款中另行商定；

5.乙方需裝修房屋或者增設附屬設施和設備的，必須事先通知甲方。

七、續租

租賃期滿，甲方有權收回全部出租房屋，乙方應如期交還。乙方在同等條件下有優先租賃權，但必須在租賃期滿前的_______個月向甲方提出書面申請。雙方可根據本合同約定情形，結合實際情況重新協商后，簽訂新的租賃合同。

八、房屋返還時的狀態

1.除甲方同意乙方續租外、乙方應在本合同的租期屆滿后的____日內應返還該房屋，未經甲方同意逾期返還房屋的，每逾期一日，乙方應按________元/平方米向甲方支付該房屋占用使用費；

2.乙方按本合同約定返還該房屋時，應經甲方驗收認可，并相互結清各自的費用，方可辦理退租手續。

九、轉租、轉讓和交換

1.在租賃期間，乙方再轉租房屋須事先書面通知甲方，征得甲方的書面同意；

2.乙方向甲方承諾，在轉租期間不將該房屋承租權轉讓給他人或與他人承租的房屋交換使用。

十、合同的變更和解除

1.乙方有下列情況之一的，甲方有權解除合同：

（1）未按約定期限交付租金，超過_______天以上的；

（2）在租賃期內，未經甲方書面認可或同意，擅自改變租賃房屋的結構或用途，經甲方書面通知，在限定的時間內仍未修復的；

（3）在租賃期內，未經甲方書面認可或同意，擅自轉租或轉讓承租房屋的；

（4）從事非法經營及違法犯罪活動的。

2.甲方有下列情形之一的，乙方有權解除合同：

（1）甲方不交付或者遲延交付租賃房屋_______天以上的；

（2）乙方承租期間，如甲方因該房屋或房屋范圍內的土地與第三方發生糾紛或甲方與第三人之間的糾紛涉及到該房屋及房屋范圍內的土地，致使乙方無法正常營業超過_______天的；

（3）甲方未經乙方書面許可，擅自將出租的房屋用于抵押或轉讓給第三方的；

（4）租賃房屋主體結構存在缺陷，危及安全的。

3.在租賃期限內，有下列情況之一的，雙方均可變更或解除合同：

（1）甲、乙雙方協商一致，書面變更或解除本合同；

（2）因不可抗力因素致使房屋及其附屬設施嚴重受損，致使本合同不能繼續履行的；

（3）在租賃期間，乙方承租的門面被征收、征用或被拆遷的；

（4）因地震、臺風、洪水、戰爭等不可抗力的因素導致該房屋及其附屬設施損壞，造成本合同在客觀上不能繼續履行的。

4.在租賃期間，租賃合同被解除的，本合同也隨之終止，因本合同終止使乙方遭受損失的，甲方應按月租金的____倍向乙方支付違約金。如支付的違約金不足抵付乙方損失的，甲方還應負責賠償。但下列情況除外：

（一）該房屋占用范圍的土地使用權依法提前收回的；

（二）該房屋因社會公共利益或城市建設需要被依法征用的或者拆遷的；

（三）該房屋毀損、滅失或者被鑒定為危險房屋的；

（四）甲方已被告知該房屋出租前已設定抵押，現被處分的。

十一、違約責任及賠償

1.符合本合同第九條第1.2項的約定，非違約方有權解除合同，并有權要求違約方按當年租金的_______支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償對方的經濟損失；

2.乙方應如期交付租金，如乙方未經甲方同意逾期交付。甲方有關要求乙方按當年租金的_______支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失；

3.租賃期滿，乙方應如期交還該房屋，如乙方未經甲方同意逾期交還。甲方有關要求乙方按當年租金的_______支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失。

十二、其他條款

1.在租賃期間，乙方所繳納的水費、電費、房租等交于甲方的各種費用，甲方應給乙方開相應的收據。乙方因房屋使用所繳納的其他費用，乙方應將相應收據復印件交于甲方；

2.甲、乙雙方如有特殊情況需提前終止合同，必須提前一個月通知對方待雙方同意后，方可辦理手續。若甲方違約，除要負責退還給乙方相應期限內的房租外，還需支付給乙方上述金額（未到期限的房租金）_______的違約金，反之，若乙方違約，則甲方有權不退還租金；

3.本合同未盡事宜，甲、乙雙方可以補充協議的方式另行約定，補充協議是本合同不可分割的部分，與本合同具有同等法律效力；

4.本合同連補充條款及附件共_______頁，壹式_______份。其中，甲、乙雙方各執_______份，均具有同等效力。

十三、其他約定

租賃期間的水費、電費（其中水____元/噸，電____元/度）無特殊情況約定不變。

出租方（甲方）____________承租方（乙方）____________

聯系地址：__________________聯系地址：_____________

電話：______________________電話：_________________

證件號：____________________證件號：_______________

產權證號：__________________代表人/代理人：_________

簽約日期：__________________簽約日期：______________

簡短的門面租賃合同篇6

出租方：__________________

承租方：__________________

甲方愿意將產權屬于自己的房屋出租給乙方。雙方根據國家相關法律、法規，經協商一致，訂立本合同，詳細情況如下：

第一條房屋地址

甲方出租的商鋪位于。

第二條租賃期限

1.雙方商定房屋租期為_____年，：自______年______月______日起至______年______月______日止。經甲方向乙方移交房屋鑰匙后視為交付完成。

2.如租期未滿，乙方需要搬離此所出租商鋪的，甲方有權不退回押金。

第三條租金及支付

1、租金為每月人民幣____________元，大寫：________________________。

2、支付方式為現金。

3、支付時間為本合同簽訂之日起當日內支付第一期一個月租金共____________元，此后每期支付期限為每月5日前，每次支付后一個月租金元。

第四條房屋用途及保持

1、乙方租賃該房屋用途僅限于__________________等商業生意，不得擅自改變使用性質，不應存放爆竹.汽油.炸藥.槍支等危險物品。如因此發生損害的，乙方應承擔全部責任。

2、乙方不得利用甲方房屋經營違反國家法律法規的經營活動。如乙方利用甲方房屋經營違反國家法律法規的經營活動，與甲方無關。

3，雙方商定租賃該商鋪后，乙方應立即自行做好防盜措施，如有被盜被搶而做成乙方有性命與財產損失的，甲方不負任何責任任何。

3.乙方必須注意用電.用水.煤氣.上下樓梯等安全，尤其是小孩，要特別提醒注意!如果乙方在此商鋪內而意外造成人員傷忙的，甲方不負任何責任!

4.如乙方須辦理任何一切經過合法途徑的，并與此生意相關的商業牌照，甲方可作出盡能力協助辦理，但辦理此牌照的所有費用由乙方一律支付.

第五條房屋修繕及添附

1、房屋交付后，乙方因經營需要欲進行裝修或修繕的，須事先征得甲方同意，并自負費用進行裝修或修繕，但不得破壞已裝修部分、房屋構架及其他設施。

2、乙方在不破壞房屋及其他設施原狀前提下可自行添加設備。

3、甲方因任何原因收回房屋，無須對乙方進行的裝修或修繕支付任何代價。乙方如欲拆除已裝修或添附部分，不得破壞房屋原狀及其他設施，否則應向甲方進行賠償。

第六條各項費用的繳納

1、水電費：由甲方向乙方收取。。現時用電為：每度1元，用水為每立方：____________元。注：以后如遇供電局或供水公司價格上漲價的，甲方同時向乙方作出同時的價格上漲。

2、維修費：租賃期間，由于乙方原因導致租賃房屋質量或其他設施損毀，包括門窗、水電等，由乙方負責維修、恢復原狀并承擔費用。

3、乙方使用該房屋進行商業活動產生的其它各項費用均由乙方自行繳納，包括但不限于安裝電話、寬帶、有線電視等設備的費用。

4乙方不可以有偷電，偷水行為出現，一旦被發現有此行為，無論情況輕重，甲方有權收回此出租屋，并有權不退回押金。

第七條轉租

租賃期間，乙方如欲將租賃房屋轉租給第三方，必須事先獲得甲方書面同意。乙方須對次承租人的一切行為向甲方承擔責任。

第八條房屋返還

1、租賃期滿或合同解除后，甲方有權收回房屋，乙方應按原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施，甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。乙方須及時搬遷并返還鑰匙。

2、乙方逾期返還房屋及鑰匙或拖延搬遷的，每逾期一天按照約定房租的三倍支付房租，并承擔違約責任。

第九條押金

1、押金金額為__________________元，大寫：______________________________，須與第一期租金同時支付。

2、合同終止后，乙方應及時搬遷，并付清所有費用。甲方在確認房屋完好及乙方付清所有費用的情況下，將押金無息退還乙方。

3、因乙方違反本合同的約定而產生的違約金、損害賠償金以及所欠租金、費用等，甲方可在押金中抵扣，不足部分乙方必須在接到甲方通知后七天內補足。

4、甲方扣留押金不免除或減輕乙方根據合同應承擔的違約賠償責任或其他責任。

第十條合同解除

1、有下列情形之一的，甲方有權在合同期限屆滿前書面通知乙方解除合同，并有權依法追究乙方違約責任及要求其承擔全部賠償責任：

乙方遲延支付租金超過______日的，或欠繳各項費用達____________元的

乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借，或擅自改變房屋用途的。

乙方保管不當或不合理使用導致房屋及附屬物品損耗，或擅自對房屋進行改造的。

乙方利用承租房進行任何違反法律活動，或損害公共、他人利益的。

乙方存在其他不符合合同約定或房屋用途的行為。

2、租賃期內，任一方提前三十日通知對方并額外向對方支付三個月租金，可提前解除合同。

3、合同因任何原因解除，乙方須立即向甲方返還房屋、恢復原狀，無法恢復原狀的須支付甲方因此遭受的損失，并支付已租賃期間的租金、繳納因租賃產生的一切費用。

第十一條違約責任

1、甲方遲延交付房屋的，每逾期一日均應按月租金的0.5%向乙方支付違約金。

2、乙方遲延支付房租或遲延返還房屋及鑰匙的，每逾期一日均應按月租金的20%向甲方支付違約金。

3、違約金不足以抵付給另一方造成的損失，還應賠償損失與違約金的差額部分。

第十二條不可抗力

若租賃房屋因不可抗力損毀或天然災害而造成其他或者財產性命損失的，雙方互不負責。

第十三條其他

1、合同期滿后，如乙方繼續租賃房屋，須于期滿前10日內向甲方提出請求，由雙方另行協商并簽訂合同。在同等的條件下，乙方持有優先權。

2、本合同如有未盡事宜，經甲、乙雙方共同協商，做出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

3、本合同一式二份，經雙方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

聯系電話：__________________聯系電話：___________________

聯系地址：___________________聯系地址：__________________

身份證號碼：_________________身份證號碼：_________________

日期：______年______月______日日期：______年______月______日