合同中的條款可以保護各方的合法權益，例如在勞動合同中規定工資、福利和工作時間等。寫好私企勞動合同有哪些不是那么簡單，下面給大家分享私企勞動合同有哪些，供大家參考。

私企勞動合同有哪些篇1

甲方：______________________ 單位性質：__________________________ 地 址：_________________________________________________________ 法定代表人：_________________

聯系電話：________________

乙 方：_______________ 性 別：_______ 出生年月：________________ 文化程度：______籍貫：______身份證：______________________________ 現 住 址：______________________ 聯系電話：________________ 戶口所在地：_____________________緊急電話(至親)：________________

備注：

1.本合同不得復寫，只能用藍，黑墨水填寫;

2.本合同代簽，冒簽，涂改無效;

3.本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

根據《中華人民共和國勞動法》以及有關法律、法規、規章和政策的規定，經甲乙雙方平等自愿、協商一致的原則訂立本合同。

一、勞動合同期限

1.本合同自_____年_____月____日起至______年_____月_____日止;其中試用期為_______月。

2.試用期自_____年_____月____日起至______年_____月_____日止;其中試用期為_______月。

備注：乙方保證所提供的各種與甲方招聘要求有關的證件的真實性，如提供不

二、工作內容

1、甲方根據工作需要，安排乙方在___________崗位工作，并為乙方提供必要的工作條件;

2、乙方應服從甲方所安排的工種、崗位，按照甲方關于本崗位工作任務和責任制度要求完成規定的工作任務;

3、乙方的工作任務為：

1、為使乙方完成工作任務，甲方應根據國家有關安全、勞動保護、衛生健康等規定，為乙方提供必要的工作條件，保障乙方的安全和健康;乙方在工作中要遵守有關操作規程，愛護甲方的財產。

四、勞動報酬

1、乙方按甲方規定完成工作任務，甲方必須以法定貨幣形式按時足額支付乙方的工資報酬，每月至少支付一次。其支付時間為：_______________________________________________________________

2、甲方支付乙方工資報酬的標準和辦法為：

備注：甲方在本合同生效后，可以按本企業的工資制度適時調整乙方

3、乙方試用期工資每月為___________元，試用期為_______月;

4、甲方支付給乙方的工資報酬不得違背當地政府的最低工資規定。

五、工作時間和休假：

1、正常工作時間：早上7：30~11：00 下午13：00~17：30

2、甲方有權在生產忙碌時，要求乙方晚上或公司指定的休息日加班：

3、公司每月1號，16號為休息日

4、公司所有正式員工均享有國家法定假日

六、勞動紀律：

1、乙方必須遵守甲方依法制訂的各項管理制度。

2、乙方應遵守職業道德，不得損害甲方或業主利益，不得泄露甲方

七、教育與培訓：

用人單位依據國家有關職業教育與就業準入的有關規定以及本單位的實際情況為勞動者提供職業教育和技能培訓。

八、勞動合同的解除、變更、終止：

1、乙方有下列情況之一的，甲方有權解除勞動合同。

(1)在試用期間被證明不符合錄用條件的;

(2)嚴重違反勞動紀律或者用人單位規章制度的;

(3)嚴重失職、營私舞弊，對用人單位利益造成重大損害的;

(4)被依法追究刑事責任的。

2、甲方按照勞動法第二十六條、二十七條的規定與乙方解除勞動合同的，按法律的規定辦理。

3、經甲乙雙方協商一致，可變更合同相關內容。

4、合同期滿或雙方約定的合同終止條件出現，應當即行終止。甲方應當在期限屆滿30日前就終止或續訂的意向以書面形式通知乙方，由于工作需要，經雙方協商一致，可以續訂勞動合同。

九、違反勞動合同的責任：

1、本合同一經簽訂，甲乙雙方必須嚴格執行。甲乙雙方任何一方違反本合同，違反方應支付對方違約賠償金____________元。

2、乙方在合同期間(含轉崗)由甲方出資進行職業技術培訓的，乙方如若違反本合同，需無條件向甲方支付違約賠償金。

3、因不可抗力造成本合同不能履行或經濟損失的，可不承擔違約責任。

十、勞動爭議處理：

雙方因履行本合同發生爭議，任何一方可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解;調解不成的，可以自勞動爭議發生之日起六十日內向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會書面申請仲裁，也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

十一、本合同未盡事宜，按國家有關法律、法規規定執行。

十二、本合同雙方各執一份，涂改或未經授權代簽無效。

甲方(蓋章)：__________________ 　　乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________ 　　身份證號碼：____________________

_________年________月_______日　　 _________年________月_______日

私企勞動合同有哪些篇2

甲方：(簡稱甲方)

乙方：(簡稱乙方)

為加強學校的人文管理，為師生提供良好的生活環境，乙方向甲方提供用餐服務，為維護甲、乙雙方的權利，經雙方協商，特簽定以下聘用合同。

一、乙方身體健康，能吃苦耐勞，乙方應持有從業人員個人健康證明。

二、合同期限

本合同從20__年__月__日起至20__年__月__日止。

三、甲方職責

1、為乙方提供良好的工作環境，配足配齊工作用具。

2、按時發放工資，不得拖欠。

3、為乙方提供必要的勞動保護設施設備。

四、乙方職責

1、工作時間：每周一早上7：30——至周五下午16：30，無故不得離校，離校需請假。工作時間若需調整，雙方共同協商。

2、乙方應嚴格按照《食品衛生法》有關規定進行操作，若因乙方供餐不衛生造成甲方師生食物中毒等事件由乙方負責。

3、按時保質保量地完成師生用餐任務，負責清掃餐廳衛生，做到地面整潔，墻面光潔無污漬，桌面無油跡，垃圾筒整潔、無垃圾。

4、用工期間應注意安全，正常的生老病死與甲方無關。

5、乙方必須服從學校的工作安排，不擅自離崗，不無故請人代班。工作期間，不得做與本職工作無關的事。乙方如特殊情況需解除本合同，應提前兩周提出辭呈，工資結算安實際工作日結算。

6、甲方如安排乙方除草、澆花等雜務，乙方如無特殊情況必須參加，酬勞另算。

五、待遇，工資合計元整。

六、本合同一式二份，雙方各執一份，雙方簽字即具法律效力。

甲方簽字(章)：乙方簽字(章)：

__年__月__日__年__月__日

私企勞動合同有哪些篇3

用人部門(甲方)：

職工(乙方)：

甲方因工作需要臨時招用工作人員，乙方申請應聘。經研究，甲方同意招聘乙方為臨時工，并自愿協商達成如下協議：

一、協議期限

本協議自年月日至年月日止，其中試用期為個月

二、工作任務

乙方同意并服從甲方的工作需要，在崗位承擔工作。

三、勞動紀律

甲方應根據國家和省的有關規定制定各項管理規章制度，乙方在甲方工作期間內，應自覺遵守國家和省規定各項勞動法律、法規和甲方的《__學院臨時用工暫行辦法》等各項規章制度，服從管理，積極完成工作。

四、勞動時間與勞動報酬

1、甲方保證乙方在工作期間實行五天工作制，每天工作8小時。原則上不安排乙方加班，如確因工作需要，經與勞動者協商后，可以適當加班，加班后用人部門應安排其調休，如因工作需要無法安排調休的，則給予20元/天的加班補助費。但每月加班最多不超過四天。

2、乙方基礎工資標準為元/月，崗位津貼元/月，試用期內享受上述工資的80，合計為元/月，行駛里程津貼為元/公里。

3、甲方每月日前如期發放工資，由學校財務處統一發放。發放形式為。(①領據領現金形式，②銀行工資卡形式)。

五、社會保險福利待遇

1、合同期內，乙方提出申請，甲方應按有關規定予以辦理社會保險手續，合同期滿內不再續訂的，甲方將從次月起停止繳納乙方的保險金。

2、在合同期內，乙方因工受傷，死亡，或患病、非因工受傷的(需臺州市各公立醫院證明)，甲方將按照《臺州學院臨時用工暫行辦法》規定執行。

六、勞動保護和勞動條件

1、國家有關勞動保護規定，包括有關女職工的勞動保護規定，切實做好乙方工作期間中的安全與健康。

2、甲方根據乙方從事的工作崗位，按國家有關規定，發給乙方必要的勞動保護用品。

甲方(蓋章)：_________

乙方(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

私企勞動合同有哪些篇4

用人單位(甲方)：_______________

地址：_________________

職工(乙方)：___________________

住址：_________________

身份證號碼：_____________________

甲方因生產(工作)需要，招(聘)用______(簡稱乙方)為本企業職工。雙方根據平等自愿、協商一致的原則，訂立勞動合同，確定勞動關系，明確雙方的權利、義務，并共同遵守履行。

一、合同期限

本合同自______年______月______日起生效。本合同有效期經甲、乙雙方商定，采取下列第____種形式：

1.無固定終止期限(即長期合伺，但可按本合同第九條變更、解除和終止)。

2.合同有效期限______年，至______年______月______日止。

3.合同期限至______工作(任務);完成時終止，其完成的標志事件是新招收、調人、統一分配人員的勞動合同自生效之日起個月內為試用期。

本合同由甲乙雙方各存一份。鑒證時還需交鑒證機構一份。均具有同等效力。

二、工作任務

(一)乙方生產(管理)工種(崗位)：_________________________________________

(二)乙方完成甲方正常安排的生產(工作)任務。

三、工作時間

甲方實行國家規定的工作時間制度。甲方因生產、工作需要可安排乙方加班加點，但每月累計不得超過三十六小時，每個工作日連續加點不得超過三小時。

四、休假

乙方在合同期內享受國家規定的節日、公休假日以及探親、婚喪、_、女職工_____等有薪假期待遇。

五、勞動報酬

(一)乙方工資分配形式、標準：

1.工資標準、形式及調資辦法按企業依法制定的工資分配制度執行;

2.乙方月工資收人，由甲方按企業工資制度，根據乙方工作業績、出勤和紀律情況，考核發放;

3.甲方在合同期內，有權根據按勞分配原則及經營指標變化、經濟效益高低，依法修改企業工資分配制度。

(二)甲方每月如期發放工資。

(三)甲方安排乙方加班，無法安排補休的，按國家規定發給加班工資。

(四)、非因乙方原因所致的停工、停產期間，甲方按國家、省、市規定發給乙方停工工資或生活費。

六、_____福利待遇

(一)乙方原為本企業固定工或臨時工改(招)為合同制職工的，原符合本市規定的連續工齡，視為本企業工作年限。

(二)甲方按國家、省、市有關規定，給予女職工“五期”(經期、孕期、產假期、哺乳期及更年期)的勞保福利待遇和乙方符合_子女以及保留原固定工經確定的供養直系親屬的勞保醫療待遇。

(三)乙方患職業病或因工負傷醫療期間的_____福利待遇，甲方按本市有關規定執行;醫療終結，經市勞動鑒定委員會確認，完全喪失勞動能力的，由甲方按規定給予辦理提前退休;部分喪失勞動能力的，按本市有關規定執行。

(四)乙方在合同期內患病或非因工負傷，停工醫療期限的計算及停工醫療期內的_____福利待遇，按國家、省、市有關規定執行。

(五)乙方因工或非因工死亡的喪葬補助費、供養直系親屬撫恤費、救濟費、一次性優撫金、生活補貼、供養直系親屬死亡補助費等，由甲方按國家及本市規定分別發放。

(六)在合同期內，甲、乙雙方需按照國家及省、市有關規定，為乙方繳納基本養老_____、失業_____和工傷_____等社會_____基金，并定期向乙方通告繳納社會_____基金的情況。

(七)非因乙方原因所致的停工、停產期間，乙方按國家規定享受的休假、勞保醫療等待遇不變。

(八)乙方其他各種福利待遇，按甲方依法制定的制度執行。

七、_____

(一)甲方按照國家有關_____規定，包括有關女職工、未成年工(16周歲至未滿18周歲的職工)的_____規定和《廣東省勞動安全衛生條例》，切實保護乙方在生產、工作中的安全和健康。

(四)乙方有權拒絕甲方違章指揮，對甲方及其管理人員漠視安全健康的行為，有權提出批評并向有關部門檢舉、控告。

八、勞動紀律及獎懲

乙方應遵守甲方依法制定的各項管理制度，甲方有權對乙方履行的情況進行檢查、督促、考核和獎懲。

甲方__________

乙方__________

_____年_____月_____日

私企勞動合同有哪些篇5

甲方：

乙方：

甲乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》的規定，在平等、自愿的原則下，訂立本合同。

第一條合同期限：

本合同期限自年月日起至年若聘用期滿前三個月，乙方未提出不續約，則本合同繼續延長年，至年月日止。反之，乙方需提前三個月告知甲方。

第二條工作內容：

甲乙雙方根據工作需要，安排任命乙方為工作崗位，為其提供必要的工作條件。合同期間，乙方應遵守甲方的各項規章制度和勞動紀律，服從分配，積極工作，履行崗位職責，完成本職工作任務。

第三條工作報酬：

1、乙方按照規定完成工作任務，甲方將在每月的10號以法定貨幣形式支付員工的工作報酬。

2、乙方正式聘用后，開始享有保底工資+手工操作提成工資+產品提成。

3、乙方在甲方工作三年后，如條件成熟，可優先考慮其新店入股權。

第四條經濟補償：

1、在合同期間內甲方收取乙方技能及專業知識培訓金元，合同期滿后退還。

2、在合同期間，乙方自愿交每月工資中的元由甲方保管，合同期滿后退還。

3、合同期滿后，甲方支付乙方年終獎金元，以示獎勵。

4、乙方經甲方培養成特殊崗位，如提前終止本合同，乙方需要承擔違約責任，并不予退還培訓金和每月所保管元的工資。

第五條工作紀律：

1、乙方應該遵守甲方各項規定，規章，服從甲方領導管理和安排。

2、本合同一式兩份，甲乙雙方各一份，均具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

簽約時間：年月日

私企勞動合同有哪些篇6

日前，國家統計局黑龍江齊齊哈爾調查隊在對該市135家私營企業調查后認為，由于勞動力市場供大于求及員工流動性大等原因，新《勞動合同法》自今年1月1日實施后，多數私營企業的勞動合同簽訂率仍較低，造成權利和義務責任不明，勞動者的合法權益無法得到有效保障。

調查結果顯示，被調查的135家私營企業中，簽訂勞動合同的員工只占三成，有的即使簽訂書面合同，但合同的格式、內容也不規范，導致勞動關系雙方權益的不對等現象時有發生。許多私營企業不實行8小時工作制，隨意延長勞動時間，部分企業用工不規范，強迫工人長期加班加點，有的還拖欠、克扣工人工資。據調查，80%的務工者不享受雙休日，加班后能得到加班費的比例也較低。

分析認為，私營企業不簽勞動合同的主要原因是勞動力市場供大于求，就業困難。由下崗職工、失業人員和農民工組成的群體在勞動力市場上處于明顯的弱勢地位，其中有些人為了獲得一個普通的勞動崗位，甚至放棄簽訂勞動合同等方面的合法權益。調查中發現，一些務工者由于缺乏法律保護意識，自身維權意識不強，在問及權益受到侵害你如何解決時，竟有43.6%的人選擇了忍讓。

企業員工流動性大也是原因之一。私營企業的員工很多屬于臨時用工，沒有勞動合同，對員工的約束較弱，存在“今天干，明天走”的現象，人員極不穩定。另外，由于各地社會保險銜接困難，在政策上也有一定差異，許多外來務工人員考慮到在務工當地參保幾年，一旦回家鄉又是一件麻煩事，因此不愿參保。

私企勞動合同有哪些篇7

甲方用人單位：

乙方職工：

名稱：姓名：

法定代表人：身份證號碼：

地址：現住址：

聯系電話：聯系電話：

根據《中華人民共和國勞動法》和國家及省的有關規定，甲乙雙方按照平等自愿、協商一致的原則訂立本合同。

一、合同期限

勞動合同期限

雙方同意按以下方式確定本合同期限：

1、期限：從_____年____月____日起至_____年____月____日止試用期個____月

2、合同終止后雙方可以在平等自愿條件下商議續簽。

二、合同工作內容

1、乙方的工作崗位工作地點、工種或職務為：

2、乙方的工作任務或職責是：

三、工作時間及節假日

1、甲乙雙方同意按以下方式確定乙方的工作時間：

按季節調整工作時間，每周六、周日為帶薪休假日。

2、其它節假日按照國家法定假日休假如五一，十一等，過年期間可享受公司給予的天帶薪休假如遇特殊情況可共同商議。

四、工資待遇及社會福利

(1)乙方正常工作時間的工資按下列形式執行，不得低于當地最低工資標準。

1、基本工資：____元/月，每月____日發放。

2、績效工資：

3、甲方每月發給乙方交通補助____元，通訊費補助____元，與基本工資同時發放。

4、甲方安排乙方正常工作時間外工作時間為周一至周五，每日早9點至晚6點加班的，應安排乙方同等時間補休或依法支付加班工資;加點的，甲方應支付加點工資。

(2)其他形式：

1、工資必須以法定貨幣支付，不得以實物及有價證券替代貨幣支付。

2、甲方每月日發放工資。如遇節假日或休息日，則提前到最近的工作日支付。

3、如乙方經常在外辦理公司業務，甲方應為乙方交納意外保險。

五、勞動合同中的勞動紀律

1、甲方根據國家和省的有關法律、法規通過民主程序制定的各項規章制度，應向乙方公示;乙方應自覺遵守國家和省規定的有關勞動紀律、法規和企業依法制定的各項規章制度，嚴格遵守安全操作規程，服從管理，按時完成工作任務。

2、甲方有權對乙方履行制度的情況進行檢查、督促、考核和獎懲。

3、如乙方掌握甲方的商業秘密，乙方有義務為甲方保守商業秘密。

六、勞動合同的變更

(一)任何一方要求變更本合同的有關內容，都應以書面形式通知對方。

(二)甲乙雙方經協商一致，可以變更本合同，并辦理變更本合同的手續。

七、勞動合同的解除

1、經甲乙雙方協商一致，本合同可以解除。由甲方解除本合同的，應按規定支付經濟補償金。

2、屬下列情形之一的，甲方可以單方解除本合同：

1、試用期內證明乙方不符合錄用條件的;

2、乙方嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的;

3、嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

4、乙方被依法追究刑事責任的;

5、甲方歇業、停業、瀕臨破產處于法定整頓期間或者生產經營狀況發生嚴重困難的;

6、乙方患病或非因工負傷，醫療期滿后不能從事本合同約定的工作，也不能從事由甲方另行安排的工作的;

7、乙方不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位仍不能勝任工作的;

8、本合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使本合同無法履行，經當事人協商不能就變更本合同達成協議的;

9、本合同約定的解除條件出現的。

甲方按照第5、6、7、8、9項規定解除本合同的，需提前三十日書面通知乙方，并按規定向乙方支付經濟補償金，其中按第6項解除本合同并符合有關規定的還需支付乙方醫療補助費。

(三)乙方解除本合同，應當提前三十日以書面形式通知甲方。但屬下列情形之一的，乙方可以隨時解除本合同：

1、在試用期內的;

2、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

3、甲方不按本合同規定支付勞動報酬，克扣或無故拖欠工資的;

4、經國家有關部門確認，甲方勞動安全衛生條件惡劣，嚴重危害乙方身體健康的。

(四)有下列情形之一的，甲方不得解除本合同：

1、乙方患病或非因工負傷，在規定的`醫療期內的;

2、乙方患有職業病或因工負傷，并經勞動能力鑒定委員會確認，喪失或部分喪失勞動能力的;

3、女職工在孕期、產期、哺乳期內的;

4、法律、法規規定的其他情形。

(五)解除本合同后，甲乙雙方在七日內辦理解除勞動合同有關手續。

八、勞動合同的終止

本合同期滿或甲乙雙方約定的本合同終止條件出現，本合同即行終止。

九、保險福利待遇

一、甲乙雙方應按國家和北京市社會保險的有關規定繳納職工養老、失業和大病醫療統籌及其他社會保險費用;

二、甲方應為乙方填寫《職工養老保險手冊》。雙方解除、終止勞動合同后，《職工養老保險手冊》按有關規定轉移;

三、乙方患病或非因工負傷，其病假工資、疾病救濟費和醫療待遇按照執行;

四、乙方患職業病或因工負傷的工資和醫療保險待遇按國家和北京市有關規定執行;

五、甲方為乙方提供的福利待遇包括：

十、勞動合同的調解及仲栽

雙方履行本合同如發生爭議，可先協商解決;不愿協商或協商不成的，

可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解;調解無無效，可在爭論發生之

日起六十日內向當地勞動爭議仲栽委員會申請仲栽;也可以直接向勞動爭議

仲栽委員會申請仲栽。對仲栽決不服的，可在十一日內向人民法院提起訴訟。

十一、其他

一本合同未盡事宜，按國家和地方有關政策規定辦理。在合同期內，

如本合同條款與國家、省有關勞動管理新規定相抵觸的，按新規定執行。

十二、本合同一式兩份甲乙雙方各執一份，簽字或蓋章后立即生效。

甲方：蓋章乙方：簽名或蓋章

法定代表人：

_____年____月____日_____年____月____日

私企勞動合同有哪些篇8

甲方：

身份證號碼：

乙方：

身份證號碼：

公司(以下稱甲方)因工作需要，按照國家有關勞動法律法規、規章規定，聘用_______(以下稱乙方)為我公司員工。雙方根據“平等自愿，協商一致”的原則，簽定本合同，確立勞動關系，明確雙方的權利、義務，并共同遵守履行。

一、協議期限:

本協議有效期限自年月日起至年月日止;

二、用工約定:

1、勞務用工協議期滿,如甲方繼續留用乙方,可續簽協議。甲方不再留用,勞務用工協議即終止;

2、勞務協議期內乙方要求辭職,應提前十五日以書面或口頭形式通知甲方。

三、工作職責:

1、乙方要聽從甲方的工作安排,服從分配,按甲方確定的崗位職責按時、按質、按量完成工作;用工合同協議書2、乙方要自覺遵守甲方的各項規章制度和規定。做到遵章守紀保證出勤;

3、乙方要認真執行《崗位責任制度》、《安全操作規程》、杜絕各類事故發生;

4、乙方在聘用期間不得損害甲方利益,出于個人行為而給甲方帶來經濟損失的,乙方必須承擔全部責任;

四、工作時間:

1、乙方在甲方工作期間,執行每日8小時工作制。需加班的,甲方將按《勞動法》的規定予以支付相應報酬;

2、乙方必須在規定的勞動日數出滿勤,缺勤者必須提前一天以書面或口頭形式向甲方請假,否則按曠工處理(曠工者每個工作日扣發20元工資);

3、凡缺勤者均扣發當日工資,但缺勤休假不得超過七天,凡超過者,按不勝任崗位工作予以解除勞務協議;

五、_____和勞動條件:

1、甲方應根據工作需要,向乙方提供必要的勞動工具和勞保用品,乙方調出時需將勞動工具歸還甲方;

2、甲方不得無理或以不正當理由解聘乙方;

3、甲方在此期間應主動對乙方進行技術培訓和指導;

4、甲方應對此期間乙方的工傷事件負相應的責任;

六、勞動報酬:

正式聘用甲方后其工資為：元/月。

七、有下列情形之一,甲方可解除本協議

1、乙方違反甲方勞動紀律、規章制度的;

2、因乙方失職,給甲方利造成損失的;

3、不服從分配,有違法、有_____行為的;

4、不執行《崗位責任制度》、《安全操作規程》的;

5、乙方被依法追究刑事責任或勞動教養的;

6、乙方有違反_政策的;

7、甲方宣告解散的;

八、其它:

1、雙方必須嚴格遵守履行本協議,任何一方不履行協議,根據情況給予經濟補償;

2、本協議經甲、乙雙方簽字后生效;

3、本協議未盡事宜,經甲、乙雙方協商一致后,進行修訂和補充;

4、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

甲方(蓋章)：_______________乙方(蓋章)：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日